Instrucciones: Por favor, proporcione información detallada sobre el problema o la queja. Este formulario ayudará a garantizar que el asunto se investigue de acuerdo con las políticas de cumplimiento de Hemophilia of Georgia. Todos los campos deben llenarse tan completamente como sea posible. Si usted prefiere el anonimato, por favor indíquelo, pero proporcionar los detalles de contacto puede ayudar a resolver el asunto.

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6.	Describa el problema: [Proporcione una descripción detallada de la queja o el problema.] *
7.	Fecha y hora en las que ocurrió el incidente *
8.  ¿Ha denunciado usted antes este problema? (Sí o No) *      Yes  2 No
9.	En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado de la anterior denuncia?
10.	¿Hay cualquier información adicional que usted crea que es importante que conozcamos?
11.	¿Qué consecuencia le gustaría ver como resultado de esta queja? *
12.	Al firmar este formulario, reconozco que la información proporcionada es verdadera según mi leal saber y entender, y tengo entendido que la misma se utilizará para investigar la queja de acuerdo con l *